В Центре радиохирургии Сигулдской больницы первичные опухоли простаты лечат с июня 2016 года. Результаты хорошие. С начала этого года начато лечение и метастатического рака простаты посредством радиохирургии.
О том, чем отличается радиохирургия CyberKnife от радикальной операции простаты или классической лучевой терапии, рассказывает радиолог-терапевт Марис Межецкис, который внедрил эту методику лечения рака простаты в Латвии.
– Как работает радиохирургия?
– В основе радиохирургии – точно направленная лучевая терапия, цель которой – поразить ДНК опухолевой клетки, которая регулирует деятельность всей клетки. Когда ДНК поражена, клетка погибает, высыхает, иногда остаются склеротизированные ткани. Это происходит не сразу, какое-то время клетка ещё живет, возможно, даже делится. У первичной опухоли простаты снижение уровня ПСА можно наблюдать уже через 3−6 месяцев, а максимальный эффект достигается через 9−12 месяцев.
– Что обеспечивает такую высокую точность облучения? Ведь КиберНож облучает только опухолевые узлы и не трогает здоровые ткани.
– Главная проблема, с которой сталкиваются врачи, проводя классическую лучевую терапию, − движения простаты во время манипуляции, которые невозможно предугадать заранее. Они могут быть вызваны скоплением газов в прямой кишке или наполнением мочевого пузыря. Максимально обеспечив неподвижность простаты, можно защитить окружающие здоровые ткани от ненужного облучения.
Автоматизированная система радиохирургии CyberKnife решает эту проблему, точно определяя место расположения предстательной железы и активно корректируя расположение CyberKnife по отношению к ней в течение всего терапевтического курса. Для этой цели применяются специальные маркеры, служащие точной точкой отсчета, от которой робот направляет лучи строго в цель. По сути маркер – тонкая золотая нить, которая вводится в простату. Эту процедуру выполняет уролог, она немного неприятна пациенту, похожа на биопсию простаты. Компьютерная томография (КТ) и магнитный резонанс (МР) дают ясное представление о расположении простаты. Комбинируя обследования КТ и МР вместе со снимками позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ/КТ) и нахождением маркера, мы можем получить точные объемы и контуры опухоли и простаты.
– Может ли радиохирургия на КиберНоже помочь конкретному пациенту, с ранней стадией рака предстательной железы, без хирургического вмешательства – трансуретральной резекции простаты?
– Говоря о конкретном пациенте, можно смело сказать, что если хирургической операции предпочесть радиохирургию КиберНожом, то эффективность лечения будет приблизительно одинаковая, однако возможных рецидивов и осложнений после проведения радиохирургической процедуры гораздо меньше, чем после хирургии. У тех пациентов, которым мы назначаем радиохирургию при первично обнаруженной опухоли простаты, а также если пациент в группе среднего или высокого риска, мы рекомендуем сразу сделать ПЭТ/КТ, чтобы убедиться, что в близлежащих лимфоузлах раковых клеток нет. Но и в этой ситуации ПЭТ/КТ не даёт стопроцентной гарантии, но, конечно, существенно уменьшает риск. Тем не менее возможна ситуация, когда будет сделано всё возможное и лучшее, но вероятность возникновения метастазов останется в пределах 1-2%. Вот это проблема.
– Какие ещё методики применяются в лечении рака простаты и каковы преимущества радиохирургии в сравнении с этими методиками?
– Самая большая проблема в том, что альтернатив совсем немного, если смотреть сквозь призму качества жизни пациента. Все остальные методики лечения рака предстательной железы – системные или локальные, затрагивающие большую зону тела, например, органы таза при конвенциональной лучевой терапии. При конвенциональной лучевой терапии облучаются и конкретные ткани, и окружающие (здоровые). Невозможно облучить только опухолевые ткани. Я уже не говорю о хирургическом лечении рака простаты – для мужчин это очень травматическая операция, независимо от того, открытого типа эта манипуляция или лапароскопическая. Но на эту тему и так довольно много рассуждают.
Гормональную терапию считают «золотым стандартом», стандартной терапией, если опухоль уже распространилась. Как известно, гормональная терапия эффективна 3-4 года, затем опухолевые клетки перестают быть чувствительными к гормонам, и тогда остаётся переходить на химиотерапию.
– Есть ли сотрудничество с урологами? Рекомендуется ли радиохирургия КиберНожом как альтернативный метод в случаях рака простаты?
– Конечно же мы сотрудничаем с урологами, врач-уролог входит в состав нашей междисциплинарной команды и совместно с лучевым терапевтом принимает участие в определении показаний и подготовке к проведению радиохирургии на системе КиберНож. Врач-уролог устанавливает первичный диагноз рака предстательной железы, подтверждает наличие опухоли с помощью биопсии простаты и данных ПСА, а также проводит установку маркеров в простату при подготовке к радиохирургии на аппарате КиберНож. Также урологи, совместно с лучевыми терапевтами, контролируют состояние пациента (уровень ПСА, осмотр) после радиохирургического лечения на протяжении месяцев и лет. К сожалению, некоторые урологи, в основном хирурги, достаточно скептичны, чтобы рекомендовать новые методики, альтернативные классическим. Не все из них успевают следить за современными достижениями медицины, и используют стандартное лечение, без индивидуального подхода и учёта качества жизни пациента. И это несмотря на то, что методика радиохирургии на системе КиберНож описана в новейших руководствах Европейской ассоциации урологов (EAU), а также Американской ассоциации радиационных онкологов (ASTRO), как возможный метод лечения первичного рака простаты. В мире КиберНож для лечения рака предстательной железы успешно применяется больше 10 лет, что подтверждается результатами лечения и исследований ведущих урологических клиник и медицинских радиохирургических центров. В прошлом году в США было опубликовано масштабное исследование с участием нескольких тысяч пациентов, которых наблюдали больше 5 лет после проведения процедуры на системе CyberKnife. Эффективность CyberKnife среди пациентов групп низкого и среднего риска через 5 лет после лечения составила 98%, в зависимости от распространения опухоли. Также хорошие результаты были при лечении рецидивов, и исследования продолжаются.
На данный момент опубликовано более десяти исследований о результатах лечения рака предстательной железы посредством роботизированной системы CyberKnife. У 93-98% пациентов, пролеченных с помощью CyberKnife, в течение последующих 5 лет не было рецидивов. В другом исследовании отсутствие признаков рака через 44 месяца было констатировано у 100% пациентов, через 51 месяц – у 97,5%, и через 5 лет – у 94% пациентов. Токсичность после радиохирургии тоже была сравнительно низкой. У пациентов, которым проводилась радиохирургия, минимизирующая зону облучения, в течение последних 1,5−3 лет, нарушения потенции наблюдались не чаще, чем в 12−40% случаев.
О методе
Радиохирургическое лечение с использованием системы CyberKnife, как радикального вида лечения, чаще всего назначается пациентам с ранней стадией рака простаты, но иногда, если процесс стал патологическим и вышел за пределы предстательной железы, − также в сочетании с дистанционной лучевой терапией. Во время стереотаксической радиохирургии с роботизированной системой CyberKnife M6 пациент удобно лежит, пока робот перемещается синхронно с движениями простаты и облучает её, не причиняя вреда окружающим здоровым тканям. Поэтому процедура удобна для пациентов, облучение происходит максимально точно, а время лечения – пять дней.
Во время лечения пациенту нужно лишь расслабиться и неподвижно лежать. По окончании лечения рака простаты с помощью CyberKnife большинство пациентов быстро возвращаются к повседневным делам, практически не прерывая привычного ритма жизни. Некоторые пациенты указывают, что после лечения у них были проходящие симптомы, например, жжение во время мочеиспускания, частые позывы к мочеиспусканию, частый и более жидкий, чем обычно, стул. У пациентов, пролечившихся CyberKnife, токсичность от низкой до средней: 0–3,5% − связана с мочевыделительной системой и 0–2% − с функцией кишечника. Перед началом лечения врачи обговаривают с пациентами все возможные побочные явления. Также врач может выписать медикаменты, чтобы контролировать побочные явления, если те возникли. После радиохирургии CyberKnife пациентам рекомендуют продолжать наблюдение. Рак предстательной железы может по-разному среагировать на лечение. Полученный в течение пяти лет клинический опыт свидетельствует, что у большинства пациентов реакция на лечение радиохирургической системой CyberKnife – положительная. Врачи Центра стереотаксической радиохирургии будут контролировать результаты лечения многие месяцы и годы после окончания курса процедур, определяя анализами уровень ПСА.