Радиохирургия рака предстательной железы

Роботизированная радиохирургическая система КиберНож (CyberKnife) была сертифицирована в 2001 году Федеральным Агенством по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) США для лечения опухолей в любой части тела, в том числе рака простаты. Лечение с помощью радиохирургической системы КиберНож (CyberKnife), несмотря на своё название, не является хирургической процедурой, не требует наркоза, проводится без разрезов тела. Радиохирургия с помощью системы КиберНож (CyberKnife) – это один из видов стереотаксической радиотерапии тела (SBRT), который обеспечивает максимально точное подведение высоких доз облучения к злокачественным новообразованиям предстательной железы за ограниченное количество сеансов. Это минимально инвазивный, альтернативный метод лечения рака простаты. Радиохирургия с помощью системы КиберНож (CyberKnife), как правило, проводится амбулаторно, в течение 4-5 дней и не требует госпитализации. Большинство пациентов не испытывают никаких побочных эффектов во время и после лечения, иногда возможен минимальный дискомфорт, который исчезает в течение нескольких дней после лечения.

Что такое рак простаты?

Простата – это мужская половая железа, размером примерно с грецкий орех, располагающаяся в нижней части таза. Предстательная железа производит особую жидкость, которая является компонентом спермы у мужчин. Рак предстательной железы развивается из обычных клеток простаты, которые становятся злокачественными и с течением времени начинают делится больше, чем обычно. В Соединённых Штатах рак предстательной железы является наиболее распространённой формой рака у мужчин, после рака кожи, и третьей ведущей причиной смертности от онкологических заболеваний. Диагноз рака предстательной железы в США в 2012 году был установлен у 241,740 мужчин. Учитывая широкое распространение скрининговых методов исследования, большинство вновь диагностированных случаев рака простаты обнаруживаются на начальных стадиях, когда распространение рака простаты ограничивается объёмом железы, что влияет на уменьшение количества смертей, связанных с раком простаты, в последнее время. prostatas veza arstesanas process viriesiem

Как диагностируется рак простаты?

Рак предстательной железы, как правило, обнаруживается с помощью теста на простат-специфический антиген (т.е. тест ПСА(PSA)), в котором оценивают уровни протеина в крови) и пальцевого ректального исследования, во время которого врач обследует любые увеличенные, твёрдые или неправильной формы участки в простате. При повышенных уровнях PSA и/или изменениях в простате обычно врач проводит биопсию предстательной железы. Как правило, во время этой процедуры для визуализации простаты используется трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), что помогает врачу точно направить иглу для биопсии. Биопсия простаты обычно проводится урологом под местной анестезией. Образец биопсии затем отправляется в лабораторию и исследуется патологоанатомом, который специализируется на диагностике заболеваний путём изучения тканей, крови и жидкостей организма. Если клетки рака присутствуют в образце биопсии, то для определения стадии рака рекомендуются дальнейшие исследования, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмиссионная томография-КТ (ПЭТ-КТ) с холином или галлием, или сканирование костей.

Как лечится рак простаты?

Для пациентов с раком простаты, выявленным на ранней стадии, когда опухоль локализована в пределах железы, варианты лечения включают стандартное хирургическое вмешательство (радикальную простатэктомию), роботизированную простатэктомию на апарате да Винчи, дистанционную лучевую терапию (ДЛТ), брахитерапию, стереотаксическую радиотерапию (SBRT), которую также называют стереотаксической радиохирургией на роботизированой системе КиберНож (CyberKnife), гормональную терапию и активное наблюдение. Каждый из этих вариантов подробно описан ниже, с данными по результатам лечения. После лечения контролируется уровень ПСА, его повышение может свидетельствовать о возможном рецидиве рака. Снижение уровня ПСА свидетельствует об эффективности лечения. Кроме того, пациенты периодически оцениваются на предмет осложнений лечения (также называемая постлучевая токсичность). Осложнения оцениваются по шкале от 1 до 5, где 1 и 2 класс осложнений считается незначительными, 3-я степень – умеренные, а 4 и 5 классы – серьёзные осложнения.

Хирургия рака предстательной железы

Хирургия рака простаты предусматривает полное удаление предстательной железы с частью окружающих тканей (радикальная простатэктомия). Есть два вида операций при раке простаты: открытая радикальная простатэктомия и лапароскопическая простатэктомия.

Открытая радикальная простатэктомия

Есть два подхода к выполнению открытой радикальной простатэктомии, радикальный позади-лонный подход и радикальный промежностный подход. Во время радикальной позади-лонной простатэктомии, хирург через длинный надрез в нижней части живота, удаляет всю простату с некоторыми окружающими тканями. Нервы в окружающие ткани могут быть легко повреждены во время этой процедуры, что приводит к импотенции, поэтому хирурги часто используют специальные методы, чтобы сохранить расположенные вокруг предстательной железы нервы, которые контролируют эрекцию. Использование таких методик уменьшает вероятность развития импотенции после радикальной простатэктомии, но по-прежнему существует риск её развития после хирургического вмешательства. Во время радикального промежностного подхода хирург делает надрез в промежности, кожи между яичками и анусом.

При таком подходе сохранить нервы труднее. Пациенты, которым проводится открытая радикальная простатэктомия, обычно проводят три-четыре дня в больнице и затем катетер остаётся в мочеиспускательном канале в течение трех-четырёх недель после операции, чтобы помочь с мочеиспусканием. Любой хирургический подход несёт в себе значительный риск возможных осложнений, таких как инфекция, кровотечение, длительная госпитализации, нарушения мочеиспускания и импотенция. В целом, открытая простатэктомия является весьма эффективным методом лечения рака простаты, при длительном наблюдении 10-15 лет после операции рака безрецидивное течение наблюдается у 97% пациентов. Сложности при мочеиспускании возникают часто после операции, иногда сохраняются более длительное время, недержание мочи может возникнуть у 5-15% пациентов и импотенция, по данным исследований у 40-80% пациентов.

Лапароскопическая простатэктомия

Лапароскопическая простатэктомия становится распростанённой хирургической процедурой, поскольку является менее инвазивным вмешательством. Во время этой процедуры, хирурги делают несколько маленьких разрезов в брюшной полости. Инструменты вставляются через маленькие разрезы и используются для удаления простаты и окружающих тканей. Эффективность лапароскопической простатэктомии такая же, как и при открытой операции, однако осложнений меньше. Пациенты, которые проходят лапароскопическую простатэктомию, как правило, госпитализируются на один-три дня, а катетер остаётся в мочеиспускательном канале в течение 7-10 дней.

Большинство лапароскопических простатэктомий в США являются роботизированными. В некоторых докладах о роботизированной простатэктомии сообщается о меньших осложнениях со стороны мочеиспускания по сравнению с нероботизированной простатэктомией (недержание мочи определялось у 1-20% больных), при использовании нервосберегающих методов вероятность импотенции была от 3-39%.

Дистанционная лучевая терапия

Лучевая терапия является неинвазивной процедурой, во время которой, для уничтожения раковых клеток в простате, используются низкие дозы радиации. Перед лечением пациенту проводится КТ и МРТ для точного определения расположения предстательной железы и окружающих структур. Затем создаётся план подведения излучения к простате. В зону облучения также попадают некоторые окружающие здоровые ткани, что связано с движениями самой простаты внутри тела под воздействием газа в прямой кишке и мочи в мочевом пузыре во время лечения. Каждый сеанс лечения безболезненный и длится несколько минут. Лечение, как правило, проводится в амбулаторных условиях, пять дней в неделю, от семи до десяти недель. Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) может быть проведена c 3D-планированием, с использованием 5-7 компланарных лучей, а также в виде лучевой терапии с модуляцией интенсивности (IMRT), в результате чего доза модулируется в каждом из этих пучков. Дистанционная лучевая терапия рака простаты даёт 5-летнее безрецидивное течение у 97% больных. Отсутствие рецидивов в течение 10 лет у пациентов, которые прошли IMRT, определялось на уровне 81% для пациентов с раком простаты низкого риска и 78% для пациентов с промежуточным риском. Исследования показали, что в первые 3 года после лечения, примерно у 3-5% пациентов были нарушения мочеиспускания умеренной и средней тяжести и у 2-14% пациентов определялись нарушения со стороны прямой кишки. Импотенция определялась у 35-54% пациентов.

Брахитерапия

Брахитерапия является инвазивной процедурой, во время которой простата облучается имплантируемыми источниками радиации. Существуют два вида брахитерапии: брахитерапия с дозами низкой мощности (LDR) и высокой мощности (HDR).

Низкодозная брахитерапия

При низкодозной брахитерапии небольшие радиоактивные метки размером с рисовое зерно внедряются в простату и остаются там постоянно. Как правило, от 40 до 100 радиоактивных меток устанавливаются в предстательную железу через иглу, которая вводится через кожу. Для того, чтобы уменьшить дискомфорт, процедура проводится с использованием спинальной анестезии или общей анестезии. Процедура может потребовать госпитализации на ночь. Эти метки выделяют низкую дозу облучения простаты в течение нескольких недель или месяцев, и пациент является радиоактивным всё то время, пока излучение исходит из меток. Низкодозная брахитерапия обеспечивает долгосрочный безрецидивный контроль рака у 83-96% пациентов. Около 8% пациентов могут испытывать от умеренных до тяжелых побочных эффектов со стороны мочевыделительной системы и прямой кишки. Сексуальная дисфункция определялась у 30-45% пациентов. Сексуальное качество жизни после брахитерапии было лучше, чем после операции. В очень редких случаях, метки выходили из простаты и током крови мигрировали в другие отдалённые органы, но обычно это не представляло для здоровья никаких осложнений.

Высокодозная брахитерапия

Высокодозная брахитерапия обеспечивает введение высоких доз радиации в простату в течение короткого периода времени. Как правило, процедура высокодозной брахитерапии проводится полыми иглами в количестве от 12 до 20, содержащими катетеры, которые вставлены через кожу в простату. Процедура, как правило, проводится под спинальной анестезией и часто требует госпитализации на ночь. После того, как катетеры установлены, проводится КТ или МРТ, для того чтобы подтвердить точное расположение катетеров, простаты и окружающих тканей. После создания плана лечения радиоактивный источник помещается через катетеры так, чтобы излучение могло достичь простаты. Радиоактивный источник остаётся в простате от 5 до 15 минут, а затем удаляется. Часто лечение происходит в течение нескольких дней и катетеры удаляются после последней процедуры. Эффективность высокодозной брахитерапии: исследования показали, что отсутствие рецидивов в течении 5-8 лет определяется у 89-97% пациентов. При этом риски побочных эффектов со стороны мочевыделительной системы, прямой кишки или сексуальной функции приблизительно такие же, как и при низкодозной брахитерапии. Тем не менее, эта процедура может быть болезненной и трудной для пациентов из-за её инвазивности.

Гормональная терапия

Мужские гормоны, или андрогены, как правило, поддерживают рост клеток рака простаты. Целью гормональной терапии является уменьшение выделения этих специфических гормонов, для того, чтобы контролировать рост раковых клеток простаты. Гормональную терапию обычно назначают в комбинации с другими методами лечения, в том числе с дистанционной лучевой терапией, брахитерапией или перед операцией, для уменьшения размеров опухоли. Побочные эффекты, связанные с гормональной терапией, могут включать в себя снижение либидо, импотенцию, приливы, остеопороз и болезненные ощущения в груди.

Активное наблюдение

Рак предстательной железы часто характеризуется медленным типом роста. Поэтому иногда вместо немедленного лечения, врачи рекомендуют активное наблюдение, которое включает регулярные тесты ПСА, а также пальцевое исследование простаты. У некоторых мужчин, особенно старшего возраста, или тех, которые имеют другие проблемы со здоровьем, возможно, не будет наблюдаться прогресс заболевания.

Стереотаксическая лучевая терапия/радиохирургия на роботизированной системе КиберНож(CyberKnife).

Новым методом лечения рака предстательной железы, является cтереотаксическая лучевая терапия/радиохирургия на роботизированной системе КиберНож(CyberKnife), которая проводится за 4-5 сеансов. cyberknife procedura veza arstesanai

Каковы преимущества этого метода лечения? Основной проблемой, с которой сталкиваются врачи при лучевом лечении опухолей простаты, является то, что во время лечения простата движется непредсказуемо. Это обусловлено прохождением газа в прямой кишке и наполнением мочевого пузыря. Сведение к минимуму движений простаты может помочь уменьшить ненужное облучение окружающих здоровых тканей. Роботизированная система КиберНож (CyberKnife) решает эту проблему за счёт непрерывного определения точного местоположения предстательной железы и активной корректировки КиберНожа относительно движений простаты на протяжении всего курса лечения. Во время лечения пациент удобно лежит, в то время как КиберНож отслеживает движущуюся простату и облучает её без ущерба для прилегающих здоровых тканей. Таким образом, процедура более удобна для пациентов, излучение проводится максимально точно и лечение может быть проведено за 4-5 дней. Радиохирургическое лечение на системе КиберНож(CyberKnife) чаще всегда применяется для пациентов с раком простаты ранней стадии, как единственное лечение, и иногда в комбинации с дистанционной лучевой терапией для пациентов с патологичным процессом, который выходит за пределы предстательной железы. Больше десятка клинических исследований опубликованы на сегодняшний день по результатам лечения рака предстательной железы на роботизированной системе КиберНож(CyberKnife). 5-летнее безрецидивное течение определялось у 93% пациентов, прошедших лечение на КиберНоже. Также отсутствие признаков рака определялось у 100% пациентов через 44 месяца, у 97,5% через 51 месяцев, и 94% через 4 года после лечения на роботизированной системе КиберНож. Постлучевая токсичность также была довольно низкой; 2-3 степень токсичности через 20-60 месяцев после лечения находится в пределах от 2-10% для мочевыделительной системы и 0-5% для кишечника. Эректильная дисфункция варьируется в диапазоне от 60% через 35 месяцев в более ранних работах, до 13-40% в последние 1,5-3 года для с учётом методики, при которой предстательная железа очерчена с помощью МРТ, что, как правило, уменьшает объём зоны, подлежащей воздействию радиации.

Как проходит лечение с помощью системы КиберНож(CyberKnife)?

Лечение рака простаты на системе КиберНож(CyberKnife) осуществляет команда специалистов, которая включает: уролога, лучевого терапевта, медицинского физика, ассистента лучевого терапевта.

Перед лечением на КиберНоже(CyberKnife) диагноз у пациента устанавливается с помощью биопсии и анализа крови на простат-специфический антиген (ПСА), изменения которого в дальнейшем позволят судить об эффективности лечения.

За неделю до процедуры на системе КиберНож(CyberKnife) пациентам в простату устанавливаются от 3 до 5 маленьких (около 1-2 мм) золотых меток. Процедура проводится урологом, с помощью иглы, под контролем ультразвука, в амбулаторных условиях. За день перед установкой обычно предлагается сделать клизму. Система КиберНож(CyberKnife) использует метки в качестве опорных точек для определения точного местоположения простаты. Приблизительно через неделю после установки меток (срок, достаточный для их фиксации в простате), проводится топографическая подготовка к лечению на компьютерном томографе (КТ). Перед исследованием на КТ, для каждого пациента создают индивидуальный матрас из мягкого материала, который позволяет комфортно лежать во время подготовки и лечения. Данные КТ используются командой КиберНож, для чтобы определить точный размер, форму и расположение простаты. МРТ используется для полной визуализации предстательной железы и близлежащих анатомических структур. После того, как проведена топографическая подготовка, медицинский физик вместе с лучевым терапевтом создают план лечения. Пациенту нет необходимости присутствовать во время этого этапа подготовки. При планировании лечения, данные КТ и  МРТ загружаются в программирующие компьютеры системы КиберНож(CyberKnife). Медицинская команда будет определять размер области мишени облучения и дозу облучения, а также определит критические структуры, такие как мочевой пузырь и прямая кишка, где облучение должно быть минимальным.

Специальное програмное обеспечние системы КиберНож(CyberKnife) рассчитывает оптимальный план облучения для лечения рака простаты. Для каждого пациента разрабатывается уникальная процедура, которая в полной мере использует чрезвычайную манёвренность системы КиберНож(CyberKnife) что позволяет проводить безопасное и точное лечения рака простаты. После того, как план лечения создан, пациент приглашается в центр КиберНож для лечения. Лечение рака простаты, как правило, происходит за пять сеансов. Для большинства пациентов, лечение на системе КиберНож(CyberKnife) является полностью безболезненной процедурой. На лечение можно приходить в обычной одежде, во время сеанса пациент может слушать музыку. Сопровождать пациента могут близкие и знакомые. Ассистент лучевого терапевта поможет пациенту удобно расположиться на индивидуальном матрасе в процедурной комнате. Медицинская команда будет наблюдать за пациентом во время всего лечения. КиберНож под компьютерным управлением будет двигаться вокруг тела пациента и из различных позиций осуществлять облучение. В позиции облучения робот остановится. Затем специальное программное обеспечение точно определяет, куда должно быть доставлено облучение.

Во время лечения от пациента не требуется никаких усилий, за исключением того, чтобы расслабиться и лежать неподвижно. После того как лечение рака простаты на системе КиберНож(CyberKnife) закончено, большинство пациентов быстро возвращаются к повседневной жизни, практически не прерывая свою нормальную деятельность. Если лечение происходит поэтапно, пациенты должны будут приехать в клинику для дополнительных процедур в течение следующих нескольких дней. Некоторые пациенты указывают на временные симптомы после лечения, которые могут включать жжение при мочеиспускании, более частое мочеиспускание, увеличение частоты стула, жидкий стул и частые, чем обычно, испражнения. Больные раком простаты при лечении на КиберНоже имеют низкие показатели средней и тяжелой степени токсичности от 0-3.5% для мочевыделительной системы и 0-2% для кишечника. Врачи обсуждают все возможные побочные эффекты со своими пациентами до начала лечения. Кроме того, врачи могут назначить лекарства, чтобы контролировать любые побочные эффекты, если они возникают. После завершения радиохирургического лечения на КиберНож(CyberKnife) пациентам дают рекомендации и последующие назначения. Ответ на лечение рака предстательной железы варьирует от пациента к пациенту. Клинический опыт результатов до 5 лет после лечения показал, что большинство пациентов очень хорошо реагируют на радиохирургию КиберНож(CyberKnife). Врачи Центра стереотаксической радиохирургии КиберНож(CyberKnife) будут контролировать результаты лечения в течение нескольких месяцев и лет с помощью анализа ПСА и периодического пальцевого исследования простаты. Побочные эффекты от радиохирургии на системе КиберНож(CyberKnife) могут быть во время или сразу после лечения, и, как правило, проходят в течение нескольких недель. Поздние побочные эффекты могут возникнуть спустя месяцы или годы; такие эффекты могут потребовать дальнейшего вмешательства.

Обсудите конкретный случай с вашим лечащим врачом, чтобы полностью понять потенциальные риски, связанные с лечением.

  • Share this post

2018 - © Consilium Veritas