Рак простаты часто агрессивен и незаметно продолжает распространяться и после простатэктомии, или полного удаления простаты. При проведении повторных проверок ПСА после операции пациенту нередко говорят, что рак все же успел распространиться за пределы простаты, и в лимфоузлах или костной ткани таза образовались метастазы. Врачи называют это олигометастатическим раком простаты, или раком простаты с изолированными, находящимися недалеко метастазами (по разным оценкам <3 или <5) – они чаще всего локализуются в лимфоузлах или костной ткани таза.
Пациенту вместе с врачом нужно принять решение о дальнейшей тактике лечения. В наше время доступны разные методы терапии – повторная хирургия, конвенциональная лучевая терапия с облучением таза, химиотерапия, в том числе гормонотерапия, у которой много нежелательных побочных эффектов, в том числе резистентность. А также новейший метод, уже зарекомендовавший себя в мире, – радиохирургия с помощью КиберНожа.
Если пациент сделал выбор в пользу радиохирургии, ему прежде всего необходимо провести позитронно-эмиссионную томографию, во время которой можно увидеть очень маленькие очаги раковых клеток. Кроме того, их часто обнаруживают на более ранней стадии, когда другие диагностические методы не результативны. Таким наиболее точным методом диагностики рака простаты в настоящее время признано обследование ПЭТ/КТ с препаратом 68Ga-PSMA, являющимся специфическим именно для рака простаты. Особенно важно это обследование для тех пациентов с раком простаты, у которых болезнь возвращается после традиционной хирургической операции или лучевой терапии. Обследование ПЭТ/КТ предоставляет уникальную информацию, врач получает возможность для разработки более точного дальнейшего плана лечения, и это улучшает прогнозы пациента на выздоровление.
Основываясь на обследовании ПЭТ/КТ, с помощью новейшего метода точно нацеленной радиохирургии CyberKnife можно достичь высокой эффективности в лечении изолированных и расположенных недалеко метастазов рака простаты.
В Центре радиохирургии Сигулдской больницы первичные опухоли простаты с помощью CyberKnife лечатся с июня 2016 года. Результаты хорошие. С начала этого года также в Центре с помощью радиохирургии лечат метастатический рак простаты.
Об особенностях метода и его преимуществах по сравнению с традиционными рассказывает радиолог-терапевт д-р Марис Межецкис, считающийся основоположником внедрения радиохирургии в лечение рака простаты в Латвии. 
Как радиохирургия может помочь пациентам, у которых развились метастазы рака простаты?
Уже есть исследования, результаты которых подтверждают, что радиохирургия именно в случае олигометастазов (рак простаты с несколькими изолированными, недалеко расположенными метастазами) является эффективным методом лечения метастазов рака простаты в лимфоузлах и костях. А также безопасна и легко переносится. Благодаря этому методу дальнейшее распространение рака и биохимически, и клинически замедляется. Доказано, что в среднем время до начала гормонотерапии продлевается на 2 года.
Как должен действовать пациент, у которого после хирургической операции или конвенциональной лучевой терапии снова увеличивается уровень ПСА и есть подозрения на метастазы рака?
Новая стратегия лечения олигометастатического рака простаты будет такой: когда есть биохимический рецидив после радикальной простатэктомии, и ПСА снова начинает увеличиваться, важно установить, где именно этот рецидив. Поэтому нужно провести ПЭТ/КТ, лучше всего с изотопом Ga-PSMA – специфическим для рака простаты, и определить, в каком месте локализованы злокачественные клетки. Тогда на основании результатов обследования можно соответственно определять и метод лечения – радиохирургию, классическую хирургию или комбинировать оба метода.
Как действует радиохирургия?
В основе радиохирургии лежит точно нацеленная лучевая терапия, цель которой – повредить ДНК клетки опухоли. Когда ДНК повреждена, клетка погибает, иногда остаётся склеротизированная ткань. Это может происходить не сразу, клетки ещё некоторое время живут, возможно, даже делятся. При метастазах опухоли простаты контроль после сеансов радиохирургии стоит проводить через 3-6 месяцев.
Как обеспечивается точность облучения CyberKnife только узлов опухоли, за счёт чего окружающие здоровые ткани облучение не затрагивает?
Для точного облучения используются специальные маркеры, служащие для робота своеобразной точкой отсчёта. Маркер – это тонкая золотая нить, которая под контролем ультразвуковой эхографии вводится иглой в лимфоузел, где локализован метастаз. Эта процедура проводится инвазивным радиологом. При обследованиях КТ и МРТ ясно видно, где она находится. Комбинируя изображения КТ и МРТ с местонахождением маркера, мы получаем точную информацию об объёмах и контурах метастаза. Процедура несколько неприятна для пациента, поскольку игла с золотой нитью несколько толще иглы для инъекций. Однако, если пациент хочет провести процедуру с обезболиванием, то игла, которой проводится обезболивание, еще толще иглы для маркера, поэтому это особо не нужно.
Сколько сеансов радиохирургии необходимо в случае метастазов рака простаты?
Для опухоли простаты потенциально лучший эффект достигается тогда, когда облучение проводится в больших дозах и за меньшее количество сеансов. Но нужно иметь в виду, что находящиеся вокруг ткани время от времени ограничивают нашу тактику. Если очаг расположен далеко от жизненно важных тканей, можно за один сеанс подвести высокую дозу излучения, и это и есть вся терапия, человек ходит здоровый. Если это лимфоузлы в тазу, то вблизи расположен кишечник, и за один раз опасно подводить всю дозу, так как в кишечнике может возникнуть ожог, язвочки. Обычно тогда терапия разделяется на 3 фракции, или раза. Но случай каждого пациента мы рассматриваем индивидуально.
Каков в настоящее время опыт радиохирургического лечения метастазов опухоли простаты в Латвии?
В начале года у нас был первый пациент с рецидивом рака простаты, но сейчас уже выполнили ту же самую процедуру для одного иностранного пациента, и готовятся еще 2 пациента.
Расскажите, пожалуйста, о первом пациенте.
Пациент – мужчина 63 лет, у которого в 2013 году обнаружили рак простаты и в университетской клинике сделали хирургическую операцию – простатэктомию. Через год после удаления простаты, к сожалению, снова начал увеличиваться уровень ПСА в крови, и пациенту назначили конвенциональную лучевую терапию на 30 сеансов, облучая так называемую ложу простаты, так как допускали, что именно там может быть рецидив. Исторически так действительно делали, пока не появилась возможность провести ПЭТ/КТ и точно установить место, куда отправились раковые клетки. Нужно признать, что в рутине всё ещё так и делают. В случае с нашим пациентом это не было лучшим вариантом, так как он очень мотивированный человек и искал возможности, что делать. Пациент изначально не был проинформирован о возможности ПЭТ/КТ, ему, по сути, не было предложено точно установить, где очаг. Потому облучение ложи с большой вероятностью было проведено впустую или попало по клеткам опухоли только частично.
Когда анализы снова показали повышенный уровень ПСА, пациент по своей инициативе обратился к нам в Центр радиохирургии Сигулдской больницы, ища другие возможности лечения. В сотрудничестве с Центром ядерной медицины мы провели пациенту обследование позитронно-эмиссионной томографии и компьютерной томографии. С помощью ПЭТ/КТ мы обнаружили, что у пациента было три метастаза в лимфоузлах в тазу: один между аортой и позвоночником, второй – где аорта разделяется на две тазовых артерии, и третий – перед мочевым пузырем. Для конкретного пациента мы изначально планировали, что два тазовых метастаза в лимфоузлах будут прооперированы хирургически, и облучали только один метастаз у позвоночника, так как тогда узел опухоли стоит вместе с позвонком, и CyberKnife может легче анатомически отследить метастаз, принимая позвонок за точку отсчёта и нацеливаясь точно в узел. Для пациентов такая комбинация методов обошлась бы дешевле, но в данном случае хирурги отказались оперировать из-за опасения не найти метастазы в тазовых лимфоузлах, и риска травмировать кровеносные сосуды. Мы решили поместить маркеры и с помощью CyberKnife приняться за все три метастаза.
В конкретном случае был ещё один вызов – у пациента протез бедра, и мы вынуждены были искать решение, чтобы приспособить технологию к этому условию. Поэтому планирование и вся терапия были особым образом индивидуально приспособлены.
Когда и как вы оцениваете, была ли радиохирургия успешной?
У пациентов с рецидивами опухоли, или метастазами, контрольные обследования ещё ожидаются, слишком рано судить об эффективности. В случае олигометастазов, основываясь на клинических исследованиях, мы проводим следующую тактику: через 3 месяца проводим анализы ПСА, смотрим, есть ли изменения, через 6 месяцев проводим ПЭТ/КТ, чтобы убедиться, что те узлы, которые были облучены, неактивны, и не появился ли ещё какой-нибудь новый узел.
Для конкретного пациента результаты тоже оценим через 3 месяца. Первый самый простой показатель – это анализ крови с установлением ПСА. Если он падает и даже доходит до 0, то терапия эффективна. Если ПСА сохраняется на прежнем уровне, то через полгода можно повторно провести обследование ПЭТ/КТ, и тогда определить, сохраняется ли там активность опухоли. Это означает, что клетки опухоли до конца не отреагировали, или в свою очередь где-то ещё развилась какая-то новая точка.
Сам метод терапии, по сути, локальный, с помощью КиберНожа мы облучаем только те узлы, которые в тот момент видим – как в самой простате, так и там, где они образовались. Это не исключает циркуляцию клеток опухоли в крови, и теоретически они могут обнаружиться в новом месте. Преимущество в том, что эту процедуру радиохирургии можно повторять. Конечно, недостаток в дороговизне метода.
Говоря о повторной радиохирургии, следует учитывать риск того, что в непосредственной близости от предыдущих очагов развивается новый узел, тогда нельзя подводить такую большую дозу облучения. Это нюанс, который нужно учитывать, но в основном терапию, если необходимо, можно повторять.
Была ли возможность помочь пациенту, о котором мы говорили, с помощью КиберНожа в самом начале, когда рак был только в простате, без метастазов?
Относительно этого пациента мы не можем уверенно утверждать, что применение КиберНожа вместо хирургической опреации позволило бы избежать рецидива. Тем пациентам, которым мы назначаем процедуру радиохирургии для первично диагностированной опухоли простаты, мы рекомендуем сразу провести ПЭТ/КТ. На тот момент мы сможем сказать, что в окружающих лимфоузлах нет раковых клеток. Но и в этой ситуации обследование ПЭТ/КТ не дает 100% гарантии, но, конечно, очень существенно снижает риск. Но вероятность развития метастазов сохраняется в 1-2% случаев даже тогда, когда для пациента сделано всё в полном объёме. Это проблема.
Какие ещё методы используются в лечении метастатического рака простаты, и каковы преимущества радиохирургии в сравнении с другими методами?
Наибольшая проблема состоит в том, что особо нет альтернатив. Все остальные методы, которые используются, если у пациента находят метастазы, является системными или локально затрагивают намного большую определенную зону тела, как, например, таз в случае конвенциональной лучевой терапии. При конвенциональной лучевой терапии будут облучены и конкретные ткани, и близлежащие ткани. Невозможно точно облучить только ткани опухоли.
Гормонотерапии в случае рака простаты является “золотым стандартом”, который предлагают врачебные консилиумы, если опухоль распространилась. Гормонотерапия, как известно, эффективна 3-4 года, а потом её эффективность снижается, так как наступает так называемая гормонная рефрактерная ситуация, клетки опухоли становятся нечувствительными к гормонам. Тогда остаётся перейти на химиотерапию.
Включив в тактику лечения метастазов радиохирургию, мы стараемся отдалить момент начала гормонотерапии. Благодаря методу радиохирургии дальнейшее распространение рака как биохимически, так и клинически замедляется, и в мире доказано, что в среднем время до начала гормонотерапии продлевается на 2 года.
Мировой опыт в основном обобщён в сериях случаев пациентов одной клиники. У большей части пациентов очень хороший эффект, и им удаётся достаточно долго воздерживаться от химиотерапии или гормонотерапии, которые в свою очередь неблагоприятно влияют на самочувствие пациента.
Каково сотрудничество с урологами? Рекомендуется ли радиохирургия с помощью КиберНожа как альтернатива в случаях метастатического рака простаты?
К нам попадают пациенты, которым другие методы не смогли помочь до конца. Урологи в основном хирурги, и у них есть хирургический интерес, поэтому они со скепсисом относятся к новым методам. Когда будут проведены многоцентровые исследования, и радиохирургия будет записана в руководящих линиях, пройдёт ещё несколько лет, пока местные скептики прислушаются. Но результаты на самом деле очень хорошие. Например, лечение первичных опухолей с помощью радиохирургии – уже сравнительно старый метод с примерно 10-летней историей, и в этой сфере уже доступны многоцентровые исследования. В прошлом году в США было опубликовано многоцентровое исследование, доказавшее эффективность CyberKnife на 98% в зависимости от злокачественности опухоли. Терапия рецидивов также показывает хорошие результаты, и исследования продолжаются.
В целом стоит сказать, что обследование ПЭТ/КТ, с помощью которого можно точно обнаружить метастазы, в комбинации с точно нацеленной радиохирургией в исполнении КиберНожа в настоящее время является наиболее прогрессивным методом лечения изолированных и находящихся недалеко метастазов рака простаты.
Раннее обнаружение олигометастазов точными обследованиями позволяет начать проактивную терапию и ликвидировать локальное распространение болезни, отложить начало гормонотерапии, и, возможно, полностью излечить рак, если не развились микрометастазы, и КиберНож справился с изолированными метастазами.