Pieteikties konsultācijai
Pieteikties konsultācijai
Pieteikties konsultācijai

Prostatas vēža ārstēšanas metode

Prostatas vēža ārstēšana ar radioķirurģiju

2001.gadā ASV Pārtikas un zāļu administrācija (FDA) apstiprināja robotizēto radioķirurģijas tehnoloģijas iekārtu CyberKnife vēža ārstēšanai jebkurā ķermeņa daļā, tai skaitā prostatas vēža ārstēšanai. Neskatoties uz tās nosaukumu — CyberKnife —, šī radioķirurģiskā sistēma nav ķirurģiska procedūra, un, lai to veiktu, nav nepieciešama narkoze vai griezumi ķermeņa audos. Radioķirurģijas manipulācija ar CyberKnife ir viens no ķermeņa stereotaktiskās radioterapijas (SBRT) veidiem, kuras laikā prostatas ļaundabīgie jaunveidojumi vairāku seansu laikā saņem ļoti lielu starojuma devu. Šī ir minimāli invazīva prostatas vēža ārstēšanas metode. Radioķirurģijas procedūra ar sistēmu CyberKnife vienmēr tiek veikta ambulatori, četru līdz piecu dienu laikā, un nav nepieciešams iestāties slimnīcā. Lielākajai daļai pacientu ne ārstēšanas laikā, ne pēc tā nav novērojamas blaknes. Reizēm iespējams minimāls diskomforts, kas izzūd dažu dienu laikā pēc ārstēšanas beigām.

Kas ir prostatas vēzis?

Prostata ir apmēram valrieksta lieluma vīriešu dzimumorgānu dziedzeris, kas atrodas iegurņa lejasdaļā. Priekšdziedzeris izstrādā īpašu šķidrumu, kas ir viena no vīrieša spermas sastāvdaļām. Priekšdziedzera vēzis attīstās no parastām prostatas šūnām, kas laika gaitā pārvēršas par ļaundabīgām un sāk dalīties ātrāk, nekā parasti. Visbiežāk sastopamā onkoloģiskā slimība vīriešiem ASV ir priekšdziedzera vēzis un tā ir nākamā izplatītākā vēža forma aiz ādas vēža un trešais biežākais onkoloģisko slimību izraisītais nāves cēlonis. 2012. gadā ASV diagnoze „priekšdziedzera vēzis“ tika uzstādīta 241740 vīriešiem. Ņemot vērā plašo skrīninga metožu klāstu, lielākā daļa atkārtoti diagnosticēto prostatas vēžu bija sākuma stadijā, proti, vēzis nebija izpleties ārpus priekšdziedzera, līdz ar to pēdējā laikā šis faktors ir samazinājis ar prostatas vēzi saistītos mirstības rādītājus.

Kā diagnosticē prostatas vēzi?

Priekšdziedzera vēzi vienmēr atklāj, pārbaudot prostatas specifiskā antigēna līmeni (t.i. PSA testu, kurā izvērtē olbaltumvielu daudzumu asinīs) un veicot rektālu izmeklēšanu ar pirkstu, kuras laikā ārsts pārbauda, vai prostatā nav sataustāmi palielinājumi, sacietējumi vai nepareizas formas. Konstatējot paaugstinātu PSA līmeni un/vai izmaiņas prostatā, ārsts nosūtīs uz priekšdziedzera biopsiju. Parasti šīs procedūras laikā prostatas vizualizācijas nolūkiem izmanto transrektālo prostatas ultrasonogrāfiju, lai ārsts varētu pareizi ievadīt biopsijas adatu. Prostatas biopsiju parasti veic urologs, izmantojot vietējo anestēziju. Biopsijas paraugu pēc tam nosūta uz laboratoriju, kur to izmeklē patologanatoms, kurš diagnosticē slimību, izpētot audus, asinis un ķermeņa šķidrumus. Ja biopsijas paraugā ir konstatējamas vēža šūnas, vēža stadijas noteikšanai tiek rekomendēti papildu izmeklējumi, piemēram, datortomogrāfija (DT), magnētiskās rezonanses tomogrāfija (MRT), pozitronu emisijas tomogrāfija (PET/CT) ar holīnu vai galliju vai arī kaulu skenēšana.

Kā ārstē prostatas vēzi?

Ja pacientam atklāts prostatas vēzis agrīnā stadijā, kad audzējs ir lokalizēts priekšdziedzerī, to var ārstēt, veicot standarta ķirurģisko operāciju (radikālo prostatektomiju), robotizēto prostatektomiju ar iekārtu da Vinci, distances staru terapiju (ārējo apstarošanu), iekšējo apstarošanu jeb kontakta staru terapiju (brahiterapiju), stereotaktisko radioterapiju, ko dēvē arī par stereotaktisko radioķirurģiju ar sistēmu CyberKnife, hormonālo terapiju un aktīvo novērošanu. Tālāk katrs no šiem variantiem ir aprakstīts sīkāk, pievienojot arī par ārstēšanās rezultātiem iegūtos rādītājus. Pēc ārstēšanas PSA līmenis tiek kontrolēts, tā paaugstināšanās var norādīt uz iespējamu vēža recidīvu. PSA līmeņa pazemināšanās liecina par ārstēšanas efektivitāti. Turklāt tiek veiktas periodiskas pārbaudes, lai noteiktu, vai pacientam ārstēšanās gaitā nav radušies sarežģījumi (tā dēvētā toksicitāte pēc apstarošanas). Sarežģījumus novērtē skalā no 1 līdz 5, kur 1 – 2 norāda uz nebūtiskiem sarežģījumiem, 3 — uz mēreniem sarežģījumiem, bet 4 un 5 — uz nopietniem sarežģījumiem.

Priekšdziedzera vēža ķirurģija

Prostatas vēža ķirurģija nozīmē visa priekšdziedzera un daļēju apkārt esošo audu izņemšanu (radikālā prostatektomija). Prostatas vēža gadījumā tiek piedāvāti divi operācijas veidi: atvērtā radikālā prostatektomija un laparoskopiskā prostatektomija.

 Atvērtā radikālā prostatektomija

Ir divas atvērtās radikālās prostatektomijas veikšanas metodes: radikālā prostatektomija ar pieeju virs kaunuma kaula un radikālā prostatektomija ar pieeju no starpenes. Veicot radikālo prostatektomiju ar pieeju virs kaunuma kaula, ķirurgs izdara garu griezumu vēdera lejasdaļā, izņem visu prostatu ar nelielu daļu apkārt esošo audu. Šīs procedūras laikā var tikt nedaudz skarti nervi un apkārtējie audi, kas izraisa impotenci, tādēļ bieži vien ķirurgi izmanto īpašas metodes, lai saglabātu ap priekšdziedzeri izvietotos nervus, kas kontrolē erekciju. Šādas metodes samazina varbūtību, ka pēc radikālās prostatektomijas attīstīsies impotence, taču pēc ķirurģiskas iejaukšanās šāds risks joprojām pastāv. Radikālās prostatektomijas ar pieeju no starpenes gadījumā ķirurgs veic griezumu starpenē, ādā starp anālo atveri un sēkliniekiem.

Ar šo metodi nervu saglabāšana ir vēl grūtāka. Pacientiem, kuriem veikta atvērtā radikālā prostatektomija, parasti vēl trīs līdz četras dienas ir jāpaliek slimnīcā, un viņu urīnizvadkanālā tiek ievietots katetrs, kas tur paliks vēl trīs līdz četras nedēļas pēc operācijas un nodrošinās urinēšanu. Jebkura ķirurģiska iejaukšanās ir saistīta ar ievērojamu tādu potenciālu sarežģījumu risku kā, piemēram, infekcija, asiņošana, ilgstoša hospitalizācija, urinēšanas traucējumi un impotence. Vispārīgi vērtējot, atvērtā prostatektomija ir diezgan efektīva prostatas vēža ārstēšanas metode. Spriežot pēc ilgākā laikā veiktiem novērojumiem, 10 – 15 gadus pēc vēža operācijas 97% pacientu nepiedzīvo slimības recidīvu. Vadoties pēc aptaujāto pacientu atbildēm, 40-80% urīna izvadīšanas sarežģījumi bieži vien konstatējami pēc operācijas un dažreiz turpinās vēl ilgāku laiku, bet 5-15% pacientu novērojama urīna nesaturēšana un impotence.

Laparoskopiskā prostatektomija

Laparoskopiskā prostatektomija kļūst aizvien izplatītāka ķirurģiskā procedūra, jo tā ir mazāk invazīva. Tās laikā ķirurgi izdara vairākus nelielus griezumus vēdera dobumā. Caur mazajiem atvērumiem ievada instrumentus, lai izņemtu prostatu un apkārtējos audus. Laparaskopiskās prostatektomijas efektivitāte ir tāda pati, kā atvērta tipa operācijai, taču pirmā rada mazāk sarežģījumu. Pacientus, kuriem veic laparaskopisko prostatektomiju, uzņem slimnīcā uz vienu līdz trim dienām, savukārt urīnizvadkanāla katetrs tiek atstāts uz 7 – 10 dienām.

Lielākā daļa ASV veikto laparaskopiju ir robotizētas. Dažos zinātniskajos rakstos par robotizēto prostatektomiju ir minēti nelieli sarežģījumi urinējot, salīdzinot tos ar gadījumiem, kad ir veikta nerobotizēta prostatektomija (1 – 20% gadījumu novērojama urīna nesaturēšana); izmantojot nervus saudzējošu metodi, impotences varbūtība bija no 3-39%.

Distances staru terapija

 Staru terapija ir neinvazīva procedūra, kuras laikā vēža šūnas prostatā tiek iznīcinātas ar zemām radiācijas devām. Pacientu pirms ārstēšanās izmeklē ar datortomogrāfiju un magnētiskās rezonanses tomogrāfiju, lai noteiktu precīzu priekšdziedzera un apkārtējo struktūru izvietojumu. Pēc tam tiek sastādīts prostatas apstarošanas plāns. Apstarošanas zonā nokļūst arī daži apkārtējie veselie audi, jo ārstēšanās laikā prostata kustas, taisnajā zarnā un urīnā urīnpūslī ievadītās gāzes iedarbības rezultātā. Katrs ārstēšanas seanss ir nesāpīgs un ilgst dažas minūtes. Ārstēšana parasti notiek ambulatori, piecas dienas nedēļā, kopumā no septiņām līdz desmit nedēļām. Distances staru terapiju var veikt pēc 3D principa, izmantojot 5 – 7 komplanārus starus, vai kā intensitātes modulēto staru terapiju (IMRT) ar modulējamu devu katrā no šiem stariem. 97% gadījumos pēc prostatas vēža ārstēšanas ar distances staru terapiju, piecus dzīves gados nav novērojams recidīvs. Izvērtējot rezultātus pēc IMRT, 10 gadu laikā recidīvs nebija novērojams 81% pacientu, kam bija zems riska līmenis, bet 78% pacientu ar vidēju risku. Pētījumi liecina, ka pirmos trīs gadus pēc ārstēšanas apmēram 3-5% pacientu bija vidēji vai smagi urīna izvades traucējumi, savukārt 2 – 14% pacientu tika konstatēti taisnās zarnas darbības traucējumi. 35 – 54% pacientu tika konstatēta impotence.

 Brahiterapija

Brahiterapija ir invazīva procedūra, kuras laikā prostatu apstaro no implantējamiem radiācijas avotiem. Brahiterapijai ir divi veidi: zemas devas terapija (LDR) un augstas devas terapija (HDR).

 Zemas devas brahiterapija

 Šajā gadījumā prostatā paliekoši ievada rīsu grauda lieluma radioaktīvas sēkliņas. Parasti priekšdziedzerī caur adatu, kuru izdur cauri ādai, ievada 40 līdz 100 radioaktīvās sēklas. Lai samazinātu diskomforta sajūtu, pirms procedūras tiek veikta epidurālā anestēzija vai vispārējā narkoze. Pēc procedūras var būt nepieciešams pavadīt vienu nakti slimnīcā. Šīs sēkliņas izdala zemu starojuma devu, apstarojot prostatu dažas nedēļas vai mēnešus, un kamēr sēkliņas nav izstarojušas visu starojuma devu, pacients ir radioaktīvs. Zemas devas brahiterapija 83 – 96% pacientu nodrošina ilgstošu bezrecidīva vēža kontroli. Apmēram 8% pacientiem ir vidējas līdz smagas blaknes, kas ietekmē urīna izvades sistēmu un taisno zarnu. 30 – 45% pacientu tika konstatēta seksuālā disfunkcija. Dzīves kvalitāte seksuālajā ziņā pēc brahiterapijas bija labāka nekā pēc operācijas. Ļoti retos gadījumos sēkliņas izkļuva no prostatas un pa asinsriti pārvietojās uz citiem atsevišķiem orgāniem, taču šis fakts neradīja nekādas veselības problēmas.

 Augstas devas brahiterapija

Šajā manipulācijā prostatā uz īsu brīdi tiek ievadīta augstas devas radiācija. Parasti augstas devas brahiterapijas procedūras laikā tiek ievadītas 12 līdz 20 dobjas adatas ar tajās esošiem katetriem, kurus caur ādu ievieto prostatā. Procedūru lielākoties veic ar epidurālo anestēziju un bieži vien pacientam ir jānakšņo slimnīcā. Pēc katetru ievietošanas tiek veikta datortomogrāfija un magnētiskās rezonanses tomogrāfija, lai pārliecinātos par katetru ievietošanas precizitāti, prostatas un apkārtējo audu atrašanās vietu. Pēc plāna sastādīšanas radioaktīvo avotu ievieto caur katetru tā, lai starojums varētu sasniegt prostatu. Radioaktīvais avots prostatā paliek no 5 līdz 15 minūtēm, bet pēc tam to izņem. Ārstēšanās bieži vien ilgst vairākas dienas, un katetrus izņem pēc pēdējās procedūras. Pētījumi liecina, ka augstas devas brahiterapijas efektivitāte ir šāda: 89 – 97% pacientu 5 – 8 gadu laikā nav recidīva; blaknes, kas izpaužas kā problēmas ar urīna izvades sistēmu, taisno zarnu vai seksuālo funkciju, ir aptuveni tādas pašas kā zemas devas brahiterapijas gadījumā. Turklāt, tā kā šī procedūra ir invazīva, pacientiem tā var būt sāpīga un grūta.

 Hormonālā terapija

Prostatas vēža šūnu augšanu parasti veicina vīrišķie jeb androgēnie hormoni. Hormonālās terapijas mērķis ir samazināt šo specifisko hormonu izdalīšanos, lai kontrolētu prostatas vēža šūnu augšanu. Hormonālo terapiju parasti nozīmē kopā ar citām ārstēšanās metodēm, tai skaitā ar distances staru terapiju un brahiterapiju vai pirms operācijas, lai samazinātu audzēja izmēru. Ar hormonālo terapiju saistītas blaknes var būt libido pazemināšanās, impotence, karstuma viļņi, osteoporoze un sāpes krūtīs.

 Aktīva novērošana

 Parasti priekšdziedzera vēža attīstība ir lēna. Tādēļ dažreiz nesteidzīgas ārstēšanas vietā ārsti iesaka aktīvu novērošanu, kas ietver regulāras PSA līmeņa pārbaudes un arī prostatas rektālu izmeklēšanu ar pirkstu. Dažiem vīriešiem, jo īpaši gados vecākiem vai tiem, kam ir arī citas veselības problēmas, šī slimība, iespējams nekad neprogresēs.

 Stereotaktiskā staru terapija/radioķirurģija ar robotizēto sistēmu CyberKnife

Stereotaktiskā staru terapija/radioķirurģija ar robotizēto sistēmu CyberKnife ir jauna ārstēšanas metode, kura norisinās četru līdz piecu seansu laikā.

Kādas ir šīs ārstēšanās metodes priekšrocības?

Galvenā problēma, ar kuru saskaras ārsti, veicot prostatas audzēju apstarošanu, ir neparedzamās prostatas kustības manipulācijas laikā, kad taisnajā zarnā tiek ievadīta gāze, lai piepildītu urīnpūsli. Maksimāli samazinot prostatas kustību iespēju, apkārtējos audus iespējams pasargāt no nevajadzīgas apstarošanas.

Robotizētā radioķirurģijas sistēma CyberKnife šo problēmu atrisina, precīzi nosakot priekšdziedzera atrašanās vietu un aktīvi koriģējot CyberKnife novietojumu pret prostatu visa kursa laikā. Procedūrā pacients ērti guļ, kamēr CyberKnife pārvietojas sinhroni ar kustīgo prostatu un apstaro to, nenodarot kaitējumu apkārtējiem veselajiem audiem.

Tādēļ procedūra ir pacientiem ērtāka, apstarošana norisinās maksimāli precīzi un ārstēšanas laiks ir četras līdz piecas dienas. Radioķirurģija ar sistēmu CyberKnife kā vienīgā ārstēšanas metode visbiežāk tiek nozīmēta tiem pacientiem, kuru prostatas vēzis ir agrīnā stadijā, bet dažreiz, ja pacientiem process kļuvis patoloģisks un izgājis ārpus priekšdziedzera robežām, — arī apvienojumā ar distances staru terapiju. Šobrīd ir publicēti vairāk nekā desmit pētījumu par priekšdziedzera vēža ārstēšanas rezultātiem, izmantojot robotizēto sistēmu CyberKnife. 93% pacientiem, kas tika ārstēti ar CyberKnife, piecu gadu laikā nebija recidīva.

Vēža neesamības pazīmes pēc 44 mēnešiem tika konstatētas 100% pacientu, pēc 51 mēneša — 97,5% pacientu un 4 gadus pēc ārstēšanās ar robotizēto sistēmu CyberKnife — 94% pacientu. Arī toksicitāte pēc apstarošanas bija salīdzinoši zema: 20 – 60 mēnešus pēc ārstēšanās 2. – 3. toksicitātes pakāpe, kas ietekmēja urīna izvades sistēmu, tika konstatēta 2-10% pacientu, bet 0 – 5% pacientu — attiecībā uz taisno zarnu. 35 mēnešus pēc ārstēšanās ar agrāk veiktām manipulācijām erekcijas disfunkcija tika konstatēta ap 60% pacientu, bet tiem, kam operācija veikta pēdējo 1,5 – 3 gadu laikā, ņemot vērā priekšdziedzera iezīmēšanas metodi, izmantojot magnētiskās rezonanses tomogrāfiju, kas galvenokārt samazina apstarošanai pakļauto zonu, attiecīgā problēma bija novērojama 12 – 40% gadījumu.

Kā norisinās ārstēšanās ar sistēmu CyberKnife?

Prostatas vēža ārstēšanu, izmantojot sistēmu CyberKnife, veic speciālistu komanda, kurā ietilpst: urologs, staru terapeits, medicīnas fiziķis un staru terapeita asistents.

Pirms pacients sāk ārstēšanos ar CyberKnife, viņam ar biopsijas un asins analīžu (nosaka prostatas specifiskā antigēna (PSA) līmeni) palīdzību nosaka diagnozi; PSA turpmākās izmaiņas ļauj spriest par ārstēšanās efektivitāti.

Nedēļu pirms procedūras veikšanas ar CyberKnife, pacienta prostatā ievieto trīs līdz piecus nelielus (apmēram 1 – 2 mm) zelta marķierus. Procedūru ambulatori veic urologs ar adatas palīdzību, notiekošo kontrolējot ultrasonogrāfijā. Vienu dienu pirms marķieru ievietošanas parasti ieteicams uztaisīt klizmu. CyberKnife sistēmā marķierus izmanto kā atskaites punktus, lai noteiktu precīzu prostatas atrašanās vietu.

Apmēram nedēļu pēc marķieru ievietošanas, kas ir pietiekams laiks, lai tās fiksētos prostatā, datortomogrāfijā (DT) veic topogrāfisko sagatavošanos. Pirms DT izmeklējuma katram pacientam no mīksta materiāla izgatavo individuālu matraci, kurā var komfortabli gulēt, kamēr notiek sagatavošanās ārstēšanās procesam. CyberKnife komanda izmanto DT datus, lai noteiktu precīzu prostatas izmēru, formu un novietojumu. Magnētiskās rezonanses tomogrāfiju izmanto, lai pilnībā vizualizētu priekšdziedzeri un tuvākās anatomiskās struktūras. Pēc topogrāfiskās sagatavošanās medicīnas fiziķis kopā ar staru terapeitu sastāda ārstēšanās plānu. Pacienta klātbūtne šajā sagatavošanās posmā nav nepieciešama. Veidojot ārstēšanās plānu, DT un MRT dati tiek augšupielādēti CyberKnife programmēšanas sistēmā.

Mediķu komanda noteiks apstarojamo zonu un starojuma devu, kā arī kritiskās struktūras, piemēram, urīnpūsli un taisno zarnu, kur apstarojumam jābūt minimālam. CyberKnife īpašā programmatūra aprēķina optimālu apstarošanas plānu, lai izārstētu no prostatas vēža. Katram pacientam tiek izstrādāta unikāla procedūra, kurā izmanto ārkārtīgi augsto sistēmas CyberKnife manevrētspēju, lai prostatas vēža ārstēšana būtu droša un precīza.

Pēc ārstēšanās plāna sastādīšanas pacients tiek uzaicināts ierasties centrā, lai sāktu ārstēšanos ar sistēmu CyberKnife. Tai parasti nepieciešami pieci seansi. Lielākajai daļai klientu ārstēšanas procedūra ar sistēmu CyberKnife norit pilnībā bez sāpēm. Uz ārstēšanos var ierasties ikdienas apģērbā, seansa laikā ir iespējams klausīties mūziku. Pacientu drīkst pavadīt tuvinieki un paziņas. Staru terapeita asistents palīdzēs pacientam ērti iekārtoties procedūru kabinetā novietotajā individuālajā matracī. Mediķu komanda ārstēšanas gaitā novēros pacientu. Datora vadīts, CyberKnife pārvietosies ap pacienta ķermeni un no dažādām pozīcijām veiks apstarošanu. Apstarošanas mirklī robots apstājas. Pēc tam īpašs programmnodrošinājums precīzi noteiks, kuru vietu nepieciešams apstarot. Ārstēšanās laikā pacientam ir tikai jāatslābinās un nekustīgi jāguļ.

Pabeidzot prostatas vēža ārstēšanu ar sistēmu CyberKnife, vairums pacientu ātri atgriežas ikdienas gaitās, praktiski nepārtraucot ierasto dzīves ritmu. Ja ārstēšanās norisinās pa etapiem, pacientiem dažu nākamo nedēļu laikā būs jāatgriežas un jāveic papildu procedūras. Daži pacienti norāda, ka pēc ārstēšanas ir bijuši pārejoši simptomi, piemēram, dedzināšana urinēšanas laikā, bieža vajadzība urinēt, biežāka vēdera izeja, šķidrāka un biežāka vēdera izeja nekā parasti. Prostatas vēža slimniekiem, ārstējoties ar CyberKnife, ir novērojama zema līdz vidējas pakāpes toksicitāte: no 0 – 3,5% saistībā ar urīna izvades sistēmu un 0 – 2% saistībā ar zarnu darbību. Ārsti ar pacientiem pirms ārstēšanas uzsākšanas pārrunā visas iespējamās blaknes. Turklāt ārsti var izrakstīt medikamentus, lai kontrolētu blaknes, ja tādas parādītos.

Pēc radioķirurģijas ar sistēmu CyberKnife pacientiem iesaka turpināt novērošanu. Pacientu priekšdziedzera vēzis uz ārstēšanos var reaģēt dažādi. Piecu gadu laikā iegūtā klīniskā pieredze liecina, ka vairumam pacientu ir pozitīva reakcija uz ārstēšanos ar radioķirurģijas sistēmu CyberKnife. Stereotaktiskās radioķirurģijas centra ārsti kontrolēs ārstēšanās rezultātus vairākus mēnešus un gadus pēc ārstēšanās beigām, analīzēs nosakot PSA un periodiski veicot rektālu izmeklēšanu ar pirkstu. Blaknes no ārstēšanās ar sistēmu CyberKnife var parādīties ārstēšanās laikā vai uzreiz pēc tās, taču lielākoties pāriet dažu nedēļu laikā. Novēlotas blaknes var parādīties arī pēc vairākiem mēnešiem vai gadiem; tādā gadījumā var būt nepieciešama papildu iejaukšanās. Pārrunājiet konkrēto gadījumu ar savu ārstējošo ārstu, lai izprastu iespējamos ar ārstēšanu saistītos riskus.

cyberknife-sigulda

  • Dalīties

2018 - © Consilium Veritas