Prašyti konsultacijos
Prašyti konsultacijos
Prašyti konsultacijos

Metastazinis prostatos vėžys. Koks būtų tinkamas gydymo „aukso standartas“?

Prostatos vėžys dažnai būna agresyvus ir nepastebimai plinta toliau net po visiško prostatos išoperavimo. Tai paprastai konstatuojama atliekant kartotines prostatos specifinio antigeno (PSA) patikras, per kurias neretai paaiškėja, kad dubens limfmazgiuose ar kauliniame audinyje susiformavusios metastazės. Gydytojai tai vadina oligometastaziniu prostatos vėžiu – vėžiu su izoliuotomis netoli esančiomis metastazėmis.

Metastazinių vėžio terapijos metodų „aukso standartas“ iki šiol buvo kartotinė chirurginė operacija, konvencinė spindulinė terapija, chemoterapija, hormonų terapija, turinti daug nepageidautinų šalutinių reiškinių, ir kuriai su laiku išsivysto nejautrumas. Mūsų dienomis metastaziniam vėžiui gydyti taikomas ir naujausias metodas – radiochirurgija kibernetiniu peiliu, kuri save jau įrodė pasaulyje.

Pirminių prostatos navikų gydymas radiochirurgija yra gana gerai žinomas metodas, turintis maždaug 10 metų trukmės istoriją, ir šioje srityje jau yra prieinami multicentrų tyrimai. Pavyzdžiui, pernai JAV publikuotas tyrimas, įrodantis radiochirurgijos efektyvumą prostatos vėžiu sergantiems pacientams su vidutine ar maža rizika. Po prostatos radiochirurgijos prietaisu Cyberknife prostatos vėžio recidyvas tarp gydytų pacientų buvo konstatuotas tik 2 proc. atvejų per 5 metus.

Latvijoje, Siguldos ligoninės Radiochirurgijos centre, pirminiai prostatos navikai kibernetiniu peiliu gydomi nuo 2016 metų birželio. Šiais – 2017-aisiais – metais pradėta taikant radiochirurgiją gydyti ir metastazinį prostatos vėžį. Šio metodo įdiegimo pradininkas Latvijoje yra radiologas-terapeutas Māris Mežeckis.

Nuo ko pradėti ir kaip elgtis

Prieš apsisprendžiant radiochirurgijos naudai, reikia atlikti pozitronų emisijos tomografijos (PET/CT) tyrimą, per kurį galima tiksliai pastebėti net labai smulkius vėžinių ląstelių židinius, be to, neretai jie aptinkami anksčiau nei su kitais diagnostikos metodais. Šis tyrimas su preparatu (68)GaPSMA, kuris yra specifinis kaip tik prostatos vėžiui, pripažintas šiuo metu tiksliausiu prostatos vėžio diagnostikos metodu. Ypač svarbus šis tyrimas yra tiems prostatos vėžiu sergantiesiems, kuriems liga grįžta po anksčiau atliktos tradicinės chirurgijos (prostatektomijos) ar po klasikinio švitinimo, nes teikia labai svarbios informacijos ir gydytojui – kad galėtų sudaryti tikslų gydymo planą, ir pacientui – kad pagerintų pasveikimo prognozes.

Po to, remiantis tyrimų rezultatais, kartu su pacientu galima planuoti, kokį metodą taikyti gydymui – radiochirurgiją ar klasikinę chirurgiją, ar spindulinę terapiją – ar derinti minėtus metodus.

Siekiant nustatyti taikytos terapijos rezultatą esant oligometastazėms, dažniausiai taikoma tokia taktika: 3 mėnesius po gydymo atliekamas PSA tyrimas ir žiūrima, ar esama pokyčių. Po 6 mėnesių atliekamas pakartotinas PET/CT tyrimas norint įsitikinti, kad apšvitinti mazgai yra neaktyvūs ir kad nepasirodė naujų mazgų.

Pirmas paprasčiausias rodiklis yra kraujo tyrimas, per kurį nustatomas PSA. Jei jis mažėja ir net pasiekia nulį, terapija buvo efektyvi. Jei PSA bent šiek tiek išlieka, po pusmečio galima pakartotinai atlikti PET/CT tyrimą ir žiūrėti, ar naviko aktyvumas išlieka, ar ne. Jei jis išlikęs, vadinasi, naviko ląstelės iki galo nereagavo ar kitur susiformavo naujas taškas. Prireikus radiochirurgijos procedūrą galima kartoti.

Radiochirurgijos pranašumai prieš tradicinius metodus

Klasikiniai gydymo metodai, kurie taikomi tais atvejais, kai žmogaus organizme aptinkamos metastazės, yra sisteminiai ar paliečia daug didesnę tam tikrą kūno zoną, pavyzdžiui, dubenį, jei taikomas konvencinis švitinimas. Tada apšvitinami ir konkretūs audiniai, ir aplinkiniai audiniai, nes klasikiniu būdu neįmanoma tiksliai apšvitinti tik naviko audinius.

Hormonų terapija, kuri vadinama aukso standartu (standartinės terapijos dalimi, kurią paprastai siūlo gydytojų urologų konsiliumas tais atvejais, kai navikas jau išplitęs), būna efektyvi tik 3–4 metus, bet po to darosi vis mažiau veiksminga, nes susidaro tokia situacija, kai naviko ląstelės tampa nejautrios hormonams. Tada belieka pereiti prie chemoterapijos.

Jei į metastazių gydymą įtraukiama radiochirurgija, tai yra galimybė atitolinti momentą, kai tenka griebtis hormonų terapijos. Dėl radiochirurgijos metodo poveikio vėžio tolesnis plitimas ir biochemiškai, ir kliniškai sulėtėja. Praktikoje ir naujausiuose klinikiniuose tyrimuose įrodyta, kad laikas iki momento, kai tenka pradėti hormonų terapiją (jei ji iš tikrųjų reikalinga), pailgėja vidutiniškai 2 metais.

Į Siguldos ligoninės Radiochirurgijos centrą patenka pacientai, kuriems kiti metodai kitose gydymo įstaigose nepajėgė iki galo padėti, – urologai daugiausia būna chirurgai, turį chirurginių interesų, neretai šie specialistai skeptiškai žiūri į naujus metodus. Tačiau iš tikrųjų pozitronų emisijos tomografijos (PET/CT) tyrimas, kuriuo įmanoma tiksliai nustatyti naviko metastazes, derinamas su tiksliai nutaikyta radiochirurgija (atliekama kibernetinio peilio), šiuo metu yra pats pažangiausias metodas izoliuotoms ir netoli esančioms prostatos vėžio metastazėms gydyti. Savo ruožtu ankstyvas metastazių konstatavimas leidžia pradėti veiksmingą terapiją ir panaikinti lokalinį ligos plitimą, atidėti hormonų terapijos taikymo pradžią ir galbūt net visiškai išgydyti vėžį tuo atveju, jei nesusiformavo mikrometastazių ir kibernetiniu peiliu pavyko sunaikinti izoliuotas metastazes.

Dar vienas pranašumas – radiochirurgijos procedūrą galima kartoti. Tiesa, metodas gana brangus.

Radiochirurgijos veikimo principai

Radiochirurgijos pagrindas – tiksliai nutaikytas didelio pajėgumo švitinimas, kuriuo siekiama sugadinti naviko ląstelių DNR, reguliuojantį šių ląstelių veiklą. Kai DNR pažeistas, ląstelė dar kuris laikas gyvena, bet tada žūva, absorbuojasi; kartais lieka sklerozuoti audiniai. Tai gali ir neatsitikti iškart, be to, gali būti, kad ląstelės net kuris laikas toliau skyla. Todėl 3–6 mėnesius po radiochirurgijos seansų, kurie atlikti prostatos vėžio metastazėms sunaikinti, būtina daryti patikrą.

Kad kibernetinis peilis tiksliai apšvitintų tik naviko mazgus ir nepaliestų aplinkinių sveikų audinių, taikomi specialūs žymenys, jie būna kaip aiškūs ataskaitiniai taškai, kuriais robotas vadovaujasi. Žymeniu – plonyčiu aukso siūlu – pažymimas invazijos pažeistas limfmazgis ar naviko metastazė. Tai per ultrasonografijos kontrolę su adata padaro invazinis radiologas. Po to per kompiuterinės tomografijos (CT) ir magnetinio rezonanso (MR) tyrimus aiškiai matyti, kur siūlas yra. Derinant CT, MR ir PET/CT tyrimų vaizdus su žymens buvimo vieta, galima tiksliai apibrėžti naviko metastazės dydį ir kontūrus, o procedūros metu rasti gydytiną vietą. Pacientui ši procedūra yra šiek tiek nemaloni. Adata su aukso siūlu truputį storesnė už injekcijų adatą, savo ruožtu adata, su kuria daromas nuskausminimas, yra dar storesnė nei žymens adata, todėl dalis pacientų to net nesirenka.

Naikinant prostatos naviką potencialiai geresnis efektas būna, jei į invazijos pažeistas vietas radiacija nukreipiama didesnėmis dozėmis. Vis dėlto reikia turėti omenyje, kad aplinkiniai audiniai kartais riboja veiksmus. Jei židinys yra toli nuo gyvybei svarbių audinių, tada per vieną seansą galima nutaikyti didelę spinduliuotės dozę, bet, jei navikas įšokęs į dubens limfmazgius, arti kurių yra žarnos, per vieną kartą pritaikyti visą dozę yra pavojinga, nes tada žarnyne gali formuotis nudegimas, opelės. Tokiu atveju terapija paprastai dalijama į 3 kartus. Vis dėlto kiekvienas pacientas yra individualus ir kiekvienas atvejis nagrinėjamas individualiai.

Andrio (63 metai) patirtis

Andris apie galimybę spręsti prostatos vėžio problemas modernesnėmis technologijomis, nei tradiciškai įprasta, sužinojo ne iš savo gydytojų, bet iš spaudos, todėl jis dalijasi patirtimi – tegul ir kitiems praverčia.

Kelias nuo klasikinio gydymo iki moderniųjų technologijų Siguldos ligoninės Radiochirurgijos centre.
„Prostatos vėžį man diagnozavo 2013 metų pavasarį, per įprastą sveikatos patikrą. Darbovietė man teikia sveikatos draudimą, todėl kartą per metus pasitikrinu ir darausi visus reikalingus tyrimus, įskaitant PSA kraujyje tyrimą, kaip tai rekomenduoja šeimos gydytojas. Paaiškėjo, kad PSA norma yra šiek tiek viršyta, bet aš pats ypatingų nusiskundimų ar ryškių simptomų neturėjau, tik naktimis buvau pradėjęs dažniau vaikščioti į tualetą.

Vis tiek nuėjau į konsultaciją pas urologą, man padarė prostatos biopsiją, kuri parodė, kad sergu 2-os stadijos vėžiu. 2013 metų liepą mane operavo, po to spalį dariausi tyrimus, viskas buvo gerai – rodikliai buvo puikūs. Deja, po metų PSA vėl padidėjo.

Manė siuntė į spindulinės terapijos kursą, 30 seansų, per kuriuos apšvitino visą dubenį. Kalbant apie šalutinį poveikį – mane įspėjo, kad pykins, tačiau taip nebuvo. Galbūt todėl, kad turiu stiprų organizmą, daug treniravausi, užsiėmiau dviračių krosu ir dviračių turizmu. Taigi, manęs nepykino, bet sustiprėjo hemorojus.

Po švitinimo PSA rodikliai per tyrimus sumažėjo, vis dėlto ne iki pooperacinio lygio, o po metų vėl padidėjo. Gydytojai sprendė, ką daryti toliau: švitinimas jau pritaikytas, todėl kitas žingsnis – hormonų terapija. Kadangi specialistai sakydavo, kad ši terapija taip pat gali turėti šalutinių reiškinių – padidėja kūno svoris, sumažėja raumenų masė, be to, anksčiau ar vėliau išsivysto nejautrumas, – pradėjau domėtis, ar vis dėlto nesama dar kitų galimybių.

Iš spaudos sužinojau, kad Siguldos ligoninės Radiochirurgijos centre prieinamos naujos technologijos – PET (pozitronų emisijos tomografija) ir Cyberknife (kibernetinis peilis). Susisiekiau su centru, mano atvejį įvertino gydytojas Māris Mežeckis ir patarė pradėti nuo PET tyrimo. Rezultatai parodė 3 vėžio metastazes dubenyje, arti didžiųjų kraujagyslių, bei prie šlapimo pūslės.

Su PET išvada supažindinau savo gydytoją, kuris mane anksčiau operavo. Klausiau jo, ar šiomis naujomis technologijomis negalima kaip nors pagerinti gydymo procesą. Tačiau atsakymas buvo – reikalinga hormonų terapija plius chemoterapija, be to, pradėti reikia kuo skubiau. Apie kitas, naujas galimybes – nė žodelio. Supratau, kad gydytojų konsiliumas laikosi tradicinių gairių ir nerizikuoja bandyti ką nors naujo. Todėl pats apsisprendžiau radiochirurgijos naudai – galų gale, jei prireiks, hormonų terapiją galėsiu pradėti bet kada.

Šeši seansai per pusantros savaitės

2017 metų sausį kartu su Siguldos Radiochirurgijos centro gydytoju M. Mežeckiu susiplanavome terapijos eigą. Klinikoje DiaMed buvo daromas tyrimas vakuumo maišams parengti, – jie radiochirurgijos procedūros metu išlaikytų mane tinkamoje pozoje. Prieš procedūrą į naviko mazgus įvedė ir specialius aukso žymenis. Tai neskaudėjo, tik buvo truputį nemalonu. Juokiuosi, kad dabar turiu aukso pilve, nes du iš trijų taškų pažymėjo auksu. Trečio taško koordinatės buvo užtikrintos vadovaujantis stuburo slanksteliais.
Iš viso man Siguldos Radiochirurgijos centre per pusantros savaitės padarė 6 seansus. Mano atvejis buvo ypatingas, nes turiu klubo protezą, todėl nebuvo galima vienu metu apšvitinti visas 3 metastazes. Visų pirma per 3 seansus buvo švitinami pirmi du mazgai, o po to, taikant kitokį pozicionavimą, per dar 3 seansus – likę mazgai. Jei neturėčiau klubo protezo, viską būtų buvę galima padaryti per 3 seansus.

Fone čiulba paukšteliai ir skamba muzika

Į Siguldą nuvykau darbo dienos pabaigoje. Procedūra truko 40 minučių, jos metu reikėjo gulėti nejudant. Atmosfera maloni, slaugės itin mandagios, centro vadovybė labai paslaugi. Kol modernios technologijos daro savo darbą, tol fone čiulba paukšteliai, skamba muzika, ant lubų pavaizduota žydinti obelis.

Po procedūros iškart sėdau už vairo ir pats važiavau atgal į Rygą, nebuvo jokių apribojimų ar šalutinių reiškinių, jokio galvos svaigimo. Visai kitaip, nei po chirurginės operacijos ligoninėje. Tada ligoninėje praleidau dvi savaites, o po to dar mėnesį turėjau nešiotis šlapimo pūslės kateterį, kuris kėlė nepatogumų. Švitinimas taip pat truko 30 dienų iš eilės.

Žvelgdamas atgal, susimąsčiau: jei jau pačioje pradžioje, kai navikas buvo tik prostatoje, būtų pradėtas gydymas moderniomis technologijomis, galbūt būtų buvę galima apsieiti be chirurginės operacijos. Tiesa, tada šios technologijos Latvijoje dar nebuvo prieinamos. Bet dabar jaučiuosi labai gerai ir pavasario antrą pusę darysiu kartotinį PSA tyrimą.“

Gegužės pradžioje gydytojas Māris gavo Andrio laišką: „Atlikau kartotinį tikrinimą. PAS rodmenys tyrimuose sumažėjo nuo 7,3 iki 1,3. Regis, jau įsigijau porą metukų.“

cyberknife-sigulda

  • Share this post

2020 - © Consilium Veritas